Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak untuk Akta Kelahiran

FOrmat Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) digunakan salah satunya untuk mengurus akta kelahiran. Berikut contoh format surat pernyataan tanggung jawab mutlak.

Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Dihimpun dari sejumlah laman resmi Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil berbagai daerah, contoh surat pernyataan tanggung jawab mutlak meliputi identitas dari pemohon beserta dua orang saksi.

Berikut contoh surat pernyataan tanggung jawab mutlak untuk mengurus akta kelahiran:

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Kebenaran Data Kelahiran

Saya yang bertandatangan di bawah ini *):

Nama : …………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

menyatakan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………

Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………….
Anak ke **) : ………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………

adaIah anak kandung dari :

Nama Ibu : …………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

yang lahir dengan penolong kelahiran :

Nama : …………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

……………………..,…………………………***)

Saksi I ****)                                                                         Saya yang menyatakan

………………………………………                                 ………………………………………..
NIK…………………………………                                  NIK…………………………………

Saksi II ****)

………………………………………

NIK………………………………..

Keterangan:

Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Lahir tidak terpenuhi.

• *) Bapak/ibu/wali yang bertanggung jawab atau pemohon yang sudah dewasa
• **) Ditulis urutan kelahiran anak.
• ***) Ditulis nama ibu kota kabupaten/kota, Tanggal-Bulan-Tahun.
• ****) Saksi adalah penduduk yang mengetahui pada saat dibuatnya SPTJM ini.

Demikian contoh surat pernyataan tanggung jawb mutlak untuk mengurus akta kelahiran. Penggunaan SPTJM dimaksudkan untuk memudahkan penduduk mengurus akta kelahiran sehingga seluruh warga segera memilikinya. Semoga membantu.